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【独家】痛风降尿酸治疗,谁主沉浮?(图)

  余医生前段时间撰文《痛风发病及诊治的昨天、今天和明天》,经医学界风湿免疫频道、内分泌频道等多个公众号转载,反响热烈,累计阅读量超过6万,很多读者及同行留言表示意犹未尽,希望能进一步介绍痛风降尿酸治疗,特撰此文,感谢大家的支持。

  作者:香港大学深圳医院风湿免疫科 余金泉 主治医师

  来源:医学界风湿免疫频道

  如前文所述,痛风从何处来?痛风的发病,归根结底是由于尿酸盐结晶的沉积,因此,我们说,急性期抗炎治疗(老百姓理解的止痛治疗)只是治标,而更进一步治本的治疗应该立足于降尿酸治疗。痛风可不可以治愈?这个话题恐怕不但患者说不清楚,很多医生也不敢断言。但是,余医生要告诉您,痛风是可以治愈的,痛风也是风湿免疫科疾病里,为数不多可以治“断根”的疾病。而这一切,有赖于我们把关节腔内这些绿色的尿酸盐结晶溶解,当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后,我们坚持使血尿酸水平持续保持在360umol/L以下不产生新的结晶,那么,此时痛风就被我们治愈了。一定记住一句话,痛风存在是因为高尿酸血症,没有高尿酸血症,就没有痛风!

  什么样的痛风需要药物降尿酸治疗?

  对于高尿酸血症与痛风降尿酸治疗的指征,其实风湿免疫学界与内分泌学界历来存在争议,意见不统一。参照美国ACR2012痛风管理指南及2014ACR与EULAR联合发布的多国痛风治疗推荐以及中国高尿酸血症管理指南,结合笔者经验,总结痛风药物降尿酸治疗的指征如下:

  1)痛风性关节炎每年急性发作≥2次,需要药物降尿酸治疗。

  2)伴痛风石形成的痛风慢性关节炎期患者。

  3)痛风合并泌尿系尿酸盐结石,或痛风合并痛风性肾病。

  4)有心血管危险因素或合并症但无痛风发作,血尿酸水平高达480umol/L,经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。

  5)无痛风发作且无心血管危险因素或合并症,血尿酸水平高达540umol/L,经指导生活方式干预3-6个月血尿酸水平仍无改善。

  降尿酸治疗的目标:

  1)对于伴痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风患者,降尿酸治疗的目标为300umol/L;

  2)对于无痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风或高尿酸血症患者,降尿酸治疗的目标为360umol/L。

  降尿酸治疗药物,谁主沉浮?

  那么,确定患者存在降尿酸治疗指征后,应该选择何种药物进行治疗?ACR指南及多国治疗推荐中,首选黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布司他),次选丙磺舒,也可以联合用药。而中国和日本的指南则推荐抑制生成及促尿酸排泄药(丙磺舒或苯溴马隆)均是一线用药。下面具体介绍临床常用的几个降尿酸治疗药物。

  别嘌醇

  别嘌醇是最经典的降尿酸治疗药物,经济实惠,作用效果确切,剂量可调控,根据个体耐受性,从100 mg/D到600 mg/D调整药物用量。

  但是,该药存在一定的肝肾功能损害的风险,然而,这并不是我们所担心的,只要规律监测,别嘌醇所致的肝肾功能损害属于可控范围。我们更为担心的,是别嘌醇的严重过敏现象,约2%的人对别嘌醇过敏,其中1%属于严重过敏,严重者可出现Stevens-Johnson综合征,甚至威胁生命。然而,得益于医学的发展,现在欧美、香港及我院,均要求使用别嘌醇前需检测HLA-B*5801基因,预期判断患者用药可能出现的风险,大大提高了用药的安全性。

  非布司他

  非布司他是近年来新面世的药物,其降尿酸作用之强大,同行们都应该已经了解,可以实现快速达标,并且相比别嘌醇,肝肾功能损害风险更低,过敏现象罕见。以上种种优点,换来的就是“经济副作用”,一般情况40mg/D用药,每个月需640rmb左右。但是对于经济条件好的病人,可以优先选择此药。余医生所在医院痛风门诊,向病人耐心解释降尿酸治疗可以选择的药物及优缺点,大部分病人还是愿意选择使用非布司他的。笔者

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